|
 , Hit : 1326 |
|
|
||||
|
|||||
|
|
|
아시는 분은 아시겠지만... 치과랑 민사중에 치과 허위부당청구가 의심되어 건강보험공단에 민원을 넣었습니다. 아래와 같은 상황인데. 업무상배임이 성립할지 궁금하네요. 보건복지부 고시나 심평원청구지침에 의하면 부당청구가 맞는데, 조사관의 자의적인 판단으로 정상청구로 인정해서 부당청구금액을 회수하지 않아, 건강보험공단에 손해를 끼쳐다고 판단하고 있습니다. 투피님의 의견은요? 영상촬영판독료는 촬영료70% 판독료30%로 이루어져 있습니다. 판독내용을 기재하지 않는 경우에는 촬영료만 70%를 청구해야합니다. 또한 보건복지부 고시 2017-118호에서는 판독소견을 소견과 결과를 기재하도록 하고 있고 정상소견인 경우 소견과 결과를 구분하지 않아도 무방하다고 하고 있습니다. 심사평가원 청구지침은 정상 소견인 경우에도 판독내용을 기재하고 기재하지 않으면 70%만 청구하라고 되어있습니다. 사건 경과입니다. 1. 부산 사하구 소재 **치과에서 ***, ***의 방사선촬영판독소견서발급을 요구함. 2. 치과에서 그런 서류는 없다고 발급을 해주지 않음. 3. 건강보험공단 부산본부에 해당치과를 허위부당청구로 민원제기.(방사선촬영 판독소견서가 없는 경우 70%만 청구해야함. 촬영료 70%, 판독료 30%로 구성) 4. 건강보험공단 부산본부 조사결과 ***, ***의 판독소견서 및 진료기록에 판독내용이 기재되어있지 않고 다른 환자는 “+”, “-”으로 기록되어있다고 함. 5. “+”는 염증소견 , “-”는 정상소견이라고 치과에서 주장을 했다고 함. 6. 건강보험공단 부산본부는***은 염증소견이 있음에도 기록을 누락해서 한건을 회수하고***, ***는 모두 정상소견이여서 기록을 하지 않아도 무방하므로 정상청구라는 결론을 내리고, 그 근거로 2017년 보건복지부 고시 2017-118호를 인용함.(보건복지부 고시에는 정상소견인 경우 기록을 하지 않아도 된다는 내용은 없으며 심사평가원 청구지침에는 정상소견도 판독소견을 기록해야며 기록하지 않는 경우 70%만 청구해야한다고 밝히고 있음) 7. ***는 모두 정상소견이므로 판독소견을 기재하지 않아도 된다고 부산본부 조사관은 밝히고 있으나 치과의원에서 제출한 엑스레이 자료에는 염증소견이 있다고 적혀 있음. 즉 조사관이 치과에서 제출한 자료도 검토도 잘하지 않고 부실한 결과를 도출하였음. 8. 담당조사관에 잘못된 부분을 지적하고 조사결과 정정을 요청하자 이미 보고하였다며, 거부함. 또한 정상소견인 경우에도 기록해야한다고 주장하자 자기는 그렇게 생각하지 않는다며 보건복지부에서 의견을 받아오면 재고해보겠다고함. 9 보건복지부에서 원칙적으로 기재내용은 기록해야한다는 답변을 받아 제출했으나, 담당 조사관은 조사결과 정정을 거부함. 10. 건강보험공단 본원에 부산본부 조사관의 비합리적인 업무처리에 민원을 제기하였으나, 본원 담당자는 치과에서 제출한 엑스레이사진(부산본부에서 해당 치과 조사일에만들어 제출한)을 판독소견서라 주장하며 청구과정에 문제가 없다고 함. 민원인이 부산본부 조사담당자와 통화에서 엑스레이사진이 판독소견서가 아니라는 내용의 통화녹음이 있다며 보내주겠다고 하니 본원 담당자는 필요없다며, 거부함. 추천:mujin |
|
||||||||
|
||
|
||
| ||
|
||
|
||
|
||
| ||
|
||
|
||
|
||
| ||
|